解放军第二军医大学长海医院感染科万谟彬主任是国内知名的肝病专家，他对慢性乙肝的诊断和治疗有深刻而独到的见解和丰富的临床经验，经过他诊治的乙肝病人不计其数。他也是国内首部乙肝指南的重要撰稿人和校稿人之一。下面这段文字节选自他在《中国医学论坛报》上的一篇关于慢性乙肝治疗的文章。用他的话说，慢性乙肝的治疗目标可以形象地比喻为“保温饱、奔小康”，力争达到发达国家的水平。读后深受启发，对关心乙肝网友正确制订抗病毒治疗的目标，避免病急乱投医很有帮助。
 
　　抗病毒治疗时机

　　慢性HBV感染的自然病程漫长,可持续30~50年,期间可大致分为三个阶段,各个阶段的免疫功能、病毒复制水平及肝脏炎症程度都不尽相同。
 
　　第一个阶段是免疫耐受期。感染者的免疫系统对HBV不能识别,因而不发生对病毒的免疫清除。此时感染者病毒复制水平较高,无肝脏炎症或仅有轻度炎症,血清ALT水平大多正常。
 
　　第二阶段是免疫清除期。随着感染者免疫系统逐渐成熟,对HBV的识别能力逐渐增强,机体针对病毒的免疫清除作用反复进行。处于此阶段的患者血清病毒载量反复上下波动和消长,肝脏炎症活动迁延持续、血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平不断高低波动。
 
　　第三个阶段是病毒残留期或无病毒复制期。此阶段患者对病毒发生持续免疫应答,对病毒持续清除,因此患者病毒水平较低,甚至在检测范围以下。患者的肝脏炎症程度较轻,血清ALT水平可处于正常范围。肝脏基础病变较轻的患者病情稳定,进入非活动性HBsAg携带状态。但仍有部分患者由于经历了较长时期的免疫清除和炎症活动,肝脏基础病变严重,甚至进展到肝硬化或出现肝脏失代偿,此时又称为终末肝病期。

　　现在人们已经认识到,取得抗病毒治疗应答的关键因素之一在于治疗前患者的免疫状态。在出现免疫清除反应时进行抗病毒治疗患者的应答率更高。因此,处于免疫耐受期的感染者,尽管血清病毒载量高,应当进行抗病毒治疗,但现有的治疗方法往往难以获得良好应答,因此主张密切观察,等待时机。免疫清除期是病毒和机体免疫系统反复相互作用,导致慢性乙型肝炎疾病持续进展,因而急需接受治疗的重要时期。同时,免疫清除反应又为抗病毒治疗取得持续应答奠定了基础,是抗病毒治疗的最佳时机。无病毒复制期的患者一般不需抗病毒治疗,特别是非活动性HBsAg携带者。
 
　　抗病毒治疗的目标和终点

　　从理论上说,抗病毒治疗就是应当彻底清除病毒,但实践证明清除病毒是非常困难的。亚太共识提出了短期和长期的临床治疗目标。短期治疗目标是减轻肝脏炎症、预防进展为肝纤维化和(或)肝功能失代偿、确保HBV DNA持续阴转和ALT复常。长期治疗目标是阻止可能导致肝脏失代偿的肝炎发作、预防进展为肝硬化和(或)肝癌、最终延长病人生存期。在临床实践中,根据可行程度又将治疗目标分为三级。
 
　　第一级是理想的治疗目标,即彻底治愈。患者达到HBsAg血清转换。
 
　　第二级是力争实现的治疗目标,即患者经治疗后获得持续应答,停药后不复发,达到HBeAg血清转换和(或)经PCR方法检测HBV DNA持续阴性。
 
　　第三级是更为现实,也是最基本的治疗目标,即通过维持治疗来达到血清病毒阴转或低水平复制和ALT复常。使用目前的治疗方法达到第一级治疗目标非常困难,达到第三级治疗目标则相对容易。因此,当前可行的抗病毒治疗策略应当是确保达到第三级目标,力争达到第二级目标,通俗的比喻就是“保温饱、奔小康”。
 
　　万主任提到的“保温饱”主要指核苷类似物类的治疗，一旦开始用药，就要长期维持，否则停药后复发。“奔小康”是指治疗结束后获得持久应答，停药后不复发，主要指干扰素治疗。由于两种药物的作用原理，治疗时间完全不同，临床上要根据各自的特点，考虑病人的个体化因素，进行个体化的治疗。一般优先考虑长效干扰素，如果长效干扰素无效后，还可以考虑核苷类似物。“发达水平”指的是真正的治愈，即HBsAg消失，Anti-HBs转阳，表面抗原的血清学转换。但这只有少数用干扰素治疗的人才可能达到。

　　治疗目标的客观表现是治疗终点,即患者经某种药物和方法抗病毒治疗达到某一治疗目标后具体检测指标的变化。不同药物、不同类型患者的治疗终点不一定相同。一般认为,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗终点是HBeAg血清转换,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的治疗终点是经PCR方法检测HBV DNA持续阴转,但是学者们对这一治疗终点尚有争议。（作者：李博士）

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